公眾自動體外心臟電擊去顫器 (AED) 使用紀錄表{{$a}}

必填項目填表日期：年月日

AED資訊	廠牌
	型號
	序號
1) 報告者資訊
報告者姓名			聯絡電話
			報告日期		年月日
反應者身分	□病人親友 □醫護人員或救護技術員 □場所員工 □其他民眾 □其他:
反應者訓練資料	□不曾參加心肺復甦術(CPR)或 AED 相關訓練 □曾經參加CPR 或 AED 相關訓練: □不詳
2) 事故資訊
事故地點
事故通報日期/時間	______年____月____日 ____時____分 (24 小時制)
事故地點
AED使用地點	□同事故地點 □其他:
事故描述
3) 病患與急救資訊
病患資料	姓名(若知道)：			病患性別： □男 □女 □不確定
				病患年紀：約歲
急救模式	□沒有通氣，也沒有壓胸 CPR □只通氣 □只壓胸 CPR □通氣並壓胸 CPR □其他:說明
AED 抵達日期/時間	____月____日 ____時____分 (24 小時制)			AED 電擊次數次

病患預後	□現場曾恢復心跳 □現場不曾恢復心跳但轉送醫院 □不施行心肺復甦術(DNAR) □急救無效並中止心肺復甦術 □明顯死亡 □其他: 說明
病患轉送模式	□119 救護車 □其他救護車 □其他車輛或交通工具: 說明送離現場時間:：年月日時分 (24 小時制)
病患動向	□醫院: 醫院 □其他:
AED 電子紀錄	□已下載並隨表附上檔案光碟 □未附上檔案光碟，原因
其他說明
填表人	姓名
	聯絡電話
	電子郵件

※此紀錄表填寫完成後需連同電子紀錄檔光碟片郵寄至中央衛生福利主管機關。